Form Pendaftaran Online
Klinik Pratama Wiratama
Tujuan Poliklinik:
Umum
Gigi
Kesehatan Ibu & Anak / Persalinan
- Jenis Pembayaran -
Umum
BPJS
Nomor BPJS:
Pernah Periksa di Klinik Wiratama?
- Pilih -
Ya
Tidak
Nama Pasien:
Tanggal Lahir:
Alamat:
No HP / Whatsapp:
Nama Wakil:
Tanggal Rencana Kedatangan/Periksa:
Jam Rencana Kedatangan:
Keluhan Sakit:
Lama Sakit (Hari):
Berat Badan (kg):
Tinggi Badan (cm):
Upload Foto Pendaftar/KTP/SIM/BPJS (JPEG, JPG, PNG. max 5mb ):
Daftar
